Entre ellas, destacaríamos la falta de relación entre la distribución de la enfermedad y la capacidad de pago, la concentración de gastos en segmentos muy reducidos de población vinculadas a la edad y a la calidad de vida, la dependencia del beneficiario de las decisiones de los profesionales de la salud que, en algunos casos, tienen un interés personal en el resultado de la decisión, la estructura de las prestaciones que incitan a hospitalizaciones costosas en vez de cuidados ambulatorios, la prematura puesta en marcha de nuevas tecnologías costosas sin una correcta evaluación de costes y beneficios. En definitiva, una incapacidad, en muchos casos, de evaluar correctamente los resultados económicos de las intervenciones médicas.
Estas características y otras, junto con las estructuras institucionales que se dan en nuestro país, representan un formidable obstáculo a la eficacia y efectividad de las intervenciones médicas. Una de las conclusiones más relevantes de las diversas aportaciones realizadas en el ámbito macroeconómico es que cuando el presupuesto sanitario se controla a nivel central, el gasto es más reducido que con otras fórmulas de organización territorial de un Estado. Resulta de sentido común entender las sinergías que se producen por la integración de un sistema nacional de salud coordinado y con un visión estratégica para el conjunto del Estado frente a, digamos, 17 sistemas regionales, con vocación integral de prestaciones de servicios médicos, con sus duplicaciones, inconsistencias, efectos frontera, etc.
Al margen de la centralización presupuestaria, existen otros dispositivos institucionales complementarios para controlar el gasto en sanidad y mejorar la eficiencia del mismo. Periódicamente, actores de la política nacional vuelven a reabrir el debate sobre la función del copago sanitario (cuando ven la orejas al lobo de la quiebra del sistema sanitario) como un elemento de discusión sobre su posible aplicación entre los instrumentos de financiación del sistema sanitario español.
En este sentido, debemos señalar que las propuestas que se han formulado tanto a nivel internacional como nacional no se plantean desde la perspectiva de obtención de un volumen ingente de recursos para financiar los déficits crecientes de los sistemas nacionales/regionales de salud. Su funcionalidad principal radica en conseguir un ajuste en la demanda del servicio, es decir, actuar como un regulador de la misma, haciendo participar al paciente en su financiación de forma directa, costeando una parte testimonial del servicio de asistencia médica (ticket moderador) para que acceda al mismo en situaciones de necesidad real de la prestación. La mayoría de los países de la OCDE emplea desde antiguo medidas de este tipo, aunque con diferentes grados de rigidez y en determinados sectores del consumo de cuidados médicos.
Se trata de ordenar la prestación del servicio sanitario obligando a introducir factores de racionalidad y control en la demanda de un servicio esencial como es la salud (esta demanda tiende a infinito cuando el precio a pagar es cero), como en la oferta ya que sin este tipo de señales de pseudomercado se tenderá a generar provisiones excesivas al desconocer la población real que necesita este tipo de servicios. No obstante, siempre surge la duda de, hasta que punto, los ahorros realizados imponiendo al consumidor de estos servicios una participación financiera directa, aunque sean mínima, compensa los efectos perjudiciales sobre el nivel de salud que podrían surgir por la consiguiente reducción del consumo total de los servicios sanitarios.
En este sentido, la articulación de la medida de forma gradual, progresiva, coordinada y limitada para algunos servicios y garantizando que no se vean perjudicadas aquellas personas con baja capacidad económica y, en consecuencia, que el sistema mantenga cierta equidad social deben seguir en la agenda de debate político e institucional dado el comportamiento fuertemente expansivo del gasto sanitario en España, a pesar de la impopularidad y el coste electoral que pueda suponer a los gestores del sistema este tipo de decisiones. El riesgo de no tomar medidas efectivas de control y ajuste del gasto sanitario público podría llegar a ser el recorte a futuro de determinadas prestaciones sanitarias por insuficiencia financiera grave del Estado.
Juan José Rubio Guerrero
Catedrático de Hacienda Pública. UCLM
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